Inschrijfformulier cultureel lid

betalingswijze: Overboeking door het lid. De contributie bedraagt slechts:
     € 35,- per persoon per jaar;
     € 20,- voor een tweede (en volgende) lid op hetzelfde adres;
     € 20,- voor studenten.
Ik kies voor: een persoon2e (en volgende)student
   
 
Uw voorletters:
Uw roepnaam:
Uw achternaam:
Uw straat en huisnummer:
Uw postcode en woonplaats:
Uw telefoonnummer (bij voorkeur mobiel):
Uw e-mailadres:
   
Uw IBAN-nummer bank (gebruikt voor de overboeking):
Ten name van:
Woonplaats:
Hoe bent u in contact gekomen met de Alliance Française Breda?
   
  captcha
Voer deze tekens in (verplicht):
   
Gaarne alle rubrieken invullen. Gelieve de contributie zelf over te maken vanaf bovenstaand rekeningnummer.
noot: Bij elke aanvraag sturen wij een e-mailbericht ter bevestiging. Het komt voor dat onze reactie op uw aanvraag in uw "spam" box terechtkomt.