lid worden 2

<p><B><font color="#A50609", size="4">Ik meld me aan als lid van de Alliance Française Deventer<P> <br> <table style="border: none" width="580"> <tbody> <tr> <td style="border: none" width="180">&nbsp;</td> <td style="border: none" width="400">[radio radio-415 use_label_element "dhr." "mevr."]</td> </tr> <tr> <td style="border: none">Uw Voorletters en Roepnaam (verplicht)</td> <td style="border: none">[text* your-voorname]</td> </tr> <tr> <td style="border: none">Uw achternaam (verplicht)</td> <td style="border: none">[text* your-achtername]</td> </tr> <tr> <td style="border: none">Uw Straat en huisnummer (verplicht)</td> <td style="border: none"> [text* your-adresstraat]</td> </tr> <tr> <td style="border: none">Uw Postcode en Woonplaats (verplicht)</td> <td style="border: none">[text* your-adresplaats]</td> </tr> <tr> <td style="border: none">Uw Telefoonnummer (mobiel) (verplicht)</td> <td style="border: none">[text* your-phone]</td> </tr> <tr> <td style="border: none">Uw E-mail adres</td> <td style="border: none">[email* your-email]</td> </tr> <tr> <td style="border: none">&nbsp;</td> <td style="border: none">&nbsp;</td> </tr> <tr> <td style="border: none">Betalingswijze:</td> <td style="border: none">[checkbox* Betaling "Automatische incasso in één termijn" "Automatische incasso in twee termijnen"]</td> </tr> <tr> <td style="border: none">IBANNUMMER</td> <td style="border: none">[text your-iban]</td> </tr> <tr> <td style="border: none">Ten name van</td> <td style="border: none">[text your-tnv]</td> </tr> <tr> <td style="border: none">Woonplaats </td> <td style="border: none">[text your-tnv-woonpl]</td> </tr> <td style="border: none">&nbsp;</td> <td style="border: none">&nbsp;</td> </tr> <td style="border: none">Hoe bent u in contact gekomen met de Alliance Deventer?</td> <td style="border: none">[textarea your-message]</td> </tr> <p>Betalingswijze: Automatische incasso: De contributie bedraagt slechts € 27,50 per persoon per jaar, of € 50,00 per paar per jaar.<br /> Ik kies voor: [checkbox* Betaling "een persoon" "een paar"]</p> <p>Uw bericht<br /> [textarea your-message] </p> </p>Noot: Bij elke aanvraag sturen wij een email ter bevestiging. Het komt voor dat onze reactie op uw aanvraag in uw "spam" box terecht komt.<br /></p> <p>Om spam te voorkomen vragen we u de onderstaande code over te typen. </p> <p>[captchac captcha-1] [captchar captcha-1]</p> <p>[submit "Verzenden"]</p>